Tư vấn chuyên môn bài viết: BS.CKI Tô Hoài Thương

Bác sĩ chuyên khoa Mắt

1. Tổng quan về glôcôm

- Bệnh glôcôm (còn được gọi là bệnh cườm nước hoặc bệnh thiên đầu thống) là căn bệnh nguy hiểm nhưng rất phổ biến về mắt, là bệnh lý gây mù lòa đứng hàng thứ 2 trên thế giới sau bệnh đục thủy tinh thể (cườm khô).

- Glôcôm là một nhóm bệnh về mắt do tổn hại tiến triển của các tế bào hạch võng mạc được đặc trưng bởi tổn thương thị trường và đầu dây thần kinh thị giác. Bệnh glôcôm thường có liên quan đến một tình trạng nhãn áp tăng cao.

Ảnh 1. Nguyên nhân chính gây bệnh glôcôm

- Bệnh glôcôm diễn tiến thầm lặng, hầu hết bệnh không được phát hiện sớm trong giai đoạn đầu tiên, hơn một nửa số người bệnh glôcôm không nhận biết được mình có bệnh. Đa số người bệnh glôcôm bị bỏ sót chẩn đoán. Nếu không được điều trị, bệnh có thể tiến triển đến mù lòa, tình trạng mù này thường không thể đảo ngược, nghĩa là bệnh nhân sẽ không thể phục hồi và bị mù vĩnh viễn.

- Theo ước tính của WHO, năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm chiếm tỷ lệ 2,86% ở những người > 40 tuổi trên toàn cầu, trong đó 11,2 triệu người bị mù do bệnh.

Lưu ý: có thể phòng tránh được mù lòa do Glôcôm bằng cách phát hiện sớm, điều trị kịp thời bằng thuốc hoặc can thiệp phẫu thuật và phải được theo dõi thường xuyên, tái khám mắt định kỳ.

2. Đặc điểm bệnh glôcôm

- Tổn thương dây thần kinh thị giác có thể xảy ra khi áp lực trong mắt tăng lên.

- Tổn thương lớp sợi thị giác quanh gai và đầu dây thần kinh thị giác thường xuất hiện sớm nhất, sau đó mới đến tổn hại thị trường và suy giảm thị lực, cuối cùng là mất thị lực (mù lòa hoàn toàn) nên trong thời gian dài người bệnh không phát hiện được sự biểu hiện của bệnh.

- Những người có nguy cơ nên khám mắt tổng quát, bao gồm đo nhãn áp và kiểm tra thị lực, thị trường, đánh giá dây thần kinh thị giác…

- Glôcôm cần được điều trị, theo dõi suốt đời, thường bằng thuốc nhỏ mắt hoặc có thể cần phải phẫu thuật.

3. Những ai có nguy cơ bị mắc bệnh glôcôm?

- Thường xảy ra ở những người trên 40 tuổi, có thể xảy ra ở người trẻ tuổi, trẻ em và thậm chí ở trẻ sơ sinh (glôcôm bẩm sinh).

- Tiền sử gia đình ghi nhận người thân đã mắc bệnh glôcôm.

- Cận thị (trong bệnh glôcôm góc mở) hoặc viễn thị (trong bệnh glôcôm góc đóng).

- Người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ mắt glôcôm gấp 2 lần.

- Người bị huyết áp cao.

- Người sử dụng corticosteroid trong thời gian dài.

- Đã từng bị chấn thương mắt hoặc phẫu thuật mắt trước đây.

4. Nguyên nhân bị cườm nước (glôcôm)

Ảnh 2. Hình ảnh minh họa về nhãn áp (áp lực trong mắt) và sự tổn thương dây thần kinh thị giác.

- Nguyên nhân gây bệnh glôcôm vẫn còn nhiều điểm chưa rõ ràng, nên việc phòng ngừa bệnh glôcôm còn rất khó khăn. Tuy nhiên có thể ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh glôcôm bằng cách phát hiện sớm, điều trị kịp thời bằng thuốc hoặc can thiệp phẫu thuật và phải được theo dõi thường xuyên, tái khám mắt định kỳ.

- Ở mắt bình thường, dòng thủy dịch (chất lỏng nuôi dưỡng mắt) trong mắt được sản xuất trong thể mi phía sau mống mắt (ở hậu phòng) đi vào phía trước mắt (tiền phòng), sau đó thoát ra thông qua các kênh thoát thủy dịch hoặc đường màng mạch nho củng mạc (tĩnh mạch thượng củng mạc). Sự cân bằng giữa 3 yếu tố: tốc độ sản xuất thủy dịch và thoát lưu thủy dịch và trở kháng của áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc giúp cho áp lực trong mắt ổn định ở mức bình thường không tổn hại đến mắt.

Ảnh 3. Lưu thông thủy dịch

- Bệnh glôcôm xảy ra khi sự cân bằng này mất đi làm tăng nhãn áp đến mức không tốt cho mắt, điều này còn phụ thuộc vào mức sức chịu đựng của các tế bào hạch võng mạc đối với áp lực trong mắt (nhãn áp). Nói cách khác, dù nhãn áp tăng cao hay không cao mà sức chịu đựng của các tế bào hạch võng mạc (dây thần kinh thị giác) không thể chịu đựng được thì cũng gây ra bệnh glôcôm. Chẳng hạn: bệnh glôcôm nhãn áp cao, bệnh glôcôm nhãn áp không cao…

- Cơ chế bệnh sinh tăng nhãn áp có thể là do kênh thoát nước bị tắc nghẽn hoặc bít tắc do một trong những nguyên nhân nào đó. Thủy dịch không thể thoát ra khỏi mắt mặc dù thủy dịch mới đang được sản xuất trong hậu phòng, gây tăng áp lực trong mắt. Khi áp lực trở nên cao hơn mức mà dây thần kinh thị giác không thể chịu đựng, thì dây thần kinh thị giác sẽ bị tổn thương. Tổn thương này được gọi là bệnh glôcôm.

5. Những lưu ý khi đọc kết quả đo nhãn áp trong các nhóm bệnh glôcôm

Lưu ý 1: Cần phân biệt glôcôm nhãn áp không cao với những trường hợp glôcôm nhãn áp cao dao động nhất là khi đỉnh nhãn áp tăng cao về đêm (dễ bỏ sót) rất khó bắt được nhãn áp cao khi chỉ đo nhãn áp trong giờ làm việc. Mặt khác nếu giác mạc quá mỏng trị số nhãn áp đo được sẽ thấp hơn nhãn áp thật. Do vậy trước khi khẳng định chẩn đoán glôcôm nhân áp không cao bệnh nhân cần được đo chiều dày giác mạc và theo dõi nhân áp trong suốt 24 giờ.

Lưu ý 2: Ở một số trường hợp chỉ có nhãn áp cao đơn thuần: Mặc dù nhãn áp cao bất thường nhưng lại không có tổn hại của thị trường và gai thị kèm theo. Có những ý kiến cho rằng đây chỉ là giai đoạn sớm của glôcôm , nhưng thực tế lại cho thấy chỉ có 9,5% những trường hợp này tiến triển thành glôcôm sau 5 năm theo dõi.

Lưu ý 3: Đo chiều dày giác mạc là hết sức cần thiết vì khi giác mạc dày hơn 550 µm nhãn áp đo được sẽ cao hơn áp lực thật trong nhãn cầu làm chúng ta nhầm tưởng rằng bệnh nhân có nhãn áp cao.

Như vậy, nhãn áp được coi là một yếu tố rất quan trọng với sự xuất hiện tổn hại trong bệnh glôcôm. Bên cạnh đó cũng có những yếu tố nguy cơ khác quyết định tổn hại trong bệnh glôcôm nhưng nhãn áp là yếu tố duy nhất mà ta đã biết rõ và can thiệp được vào đó.

6. Các giai đoạn bệnh glôcôm tiến triển

Ảnh 4. Khuyết viền thần kinh - Lõm đĩa qua các giai đoạn - Lộ lỗ lá sàng (xem từ trái sang phải)

Tiến triển của bệnh glôcôm trải qua 6 giai đoạn:

1/ Giai đoạn tiềm tàng: Chưa biểu hiện triệu chứng

2/ Giai đoạn sơ phát (mới khởi phát)

3/ Giai đoạn tiến triển

4/ Giai đoạn trầm trọng

5/ Giai đoạn gần tuyệt đối (gần mù)

6/ Giai đoạn tuyệt đối (mù hoàn toàn)

7. Triệu chứng bị cườm nước (glôcôm)

- Triệu chứng bệnh glôcôm góc mở thường gây tổn thương cả hai mắt nhưng mức độ tiến triển lại ít khi đồng đều, thường có một mắt nặng hơn mắt bên kia.

- Glôcôm góc mở tiến triển âm thầm, không gây đau, các triệu chứng thường rất kín đáo. Thỉnh thoảng bệnh nhân thấy có cảm giác hơi căng tức mắt thoáng qua, nhìn mờ như có màn sương mỏng trước mắt vào buổi sáng hoặc nhìn thấy quầng xanh đỏ khi nhìn vào nguồn sáng xuất hiện từng đợt rồi tự hết. Nhiều trường hợp không hề có dấu hiệu cơ năng nào, bệnh nhân được phát hiện trong hoàn cảnh rất tình cờ. Bệnh tiến triển chậm, lần lượt qua từng giai đoạn của bệnh. Ở giai đoạn tiến triển thu hẹp thị trường nên có hiện tượng “tầm nhìn đường hầm”. Nếu không được điều trị, theo dõi định kỳ, khi đến giai đoạn muộn mới có biểu hiện suy giảm thị lực trung tâm, thì bệnh nhân đã mất thị lực mù lòa hoàn toàn.

Ảnh 5. Tầm nhìn bị ảnh hưởng bởi glôcôm (Vision With Glaucoma).

- Triệu chứng bệnh glôcôm góc đóng thường khởi phát đột ngột, rõ rệt có thể xảy ra thường về chiều tối, sau khi làm việc mệt mỏi, sau lo âu hoặc những chấn động về tinh thần tình cảm hoặc sau khi dùng một số thuốc có tác dụng lên hệ thần kinh thực vật, … biểu hiện nhức ở cung mày, vùng hốc mắt lan sang thái dương, vùng trán hoặc đỉnh đầu, trong cơn nhức mắt thị lực thường giảm, nhìn mờ như sương mù, nhìn ánh đèn có quầng xanh đỏ như cầu vồng. Khi cơn nhức qua đi thị lực trở lại bình thường. Tình trạng này có thể gây tổn thương dây thần kinh thị giác nhanh chóng.

- Trong bệnh glôcôm nguyên phát góc đóng cấp, nhãn áp tăng nhanh và người bệnh thường nhận thấy đau mắt và nhức đầu dữ dội nửa đầu hoặc cả đầu, đỏ, mờ mắt, quầng sáng bảy sắc cầu vồng xung quanh đèn và mất thị lực đột ngột. Họ cũng có thể bị buồn nôn và nôn do phản ứng của việc tăng nhãn áp. Bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính được coi là một cấp cứu vì mọi người có thể mất thị lực nhanh chóng từ 2 đến 3 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng nếu tình trạng này không được điều trị.

- Trong glôcôm góc đóng mãn tính, nhãn áp tăng chậm và các triệu chứng thường bắt đầu như trong bệnh tăng nhãn áp góc mở. Một số người có thể bị đỏ mắt, khó chịu, mờ mắt hoặc giảm đau đầu khi ngủ. Nhãn áp có thể bình thường nhưng thường cao hơn ở mắt bị ảnh hưởng.

Lưu ý: Những người đã từng bị glôcôm góc mở hoặc glôcôm góc đóng ở một mắt có khả năng phát triển bệnh này ở mắt còn lại.

8. Chẩn đoán bệnh mắt cườm nước

Việc chẩn đoán bệnh dựa trên:

- Khám mắt bằng đèn khe (sinh hiển vi).

- Đo nhãn áp (trị số bình thường từ 11 đến 21mmHg).

- Đánh giá dây thần kinh thị giác.

+ Soi đáy mắt

+ Chụp hình đáy mắt

+ Chụp cắt lớp quang học võng mạc (OCT bán phần sau)

- Đo thị trường.

- Đo thị lực trung tâm xem có giảm sút hay không?

- Soi góc tiền phòng.

- Đo độ dày giác mạc.

+ Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (OCT bán phần trước)

- Chỉ đo nhãn áp là chưa đủ mà cần phải tìm kiếm những thay đổi trong dây thần kinh thị giác cho thấy tổn thương do bệnh tăng nhãn áp gây ra.

- Kiểm tra thị trường cho phép bác sĩ phát hiện các điểm mù, bằng một máy xác định khả năng nhìn thấy các chấm sáng nhỏ trong tất cả các khu vực của trường thị giác.

- Soi góc tiền phòng cho phép bác sĩ xác định xem bệnh tăng nhãn áp thuộc loại góc mở hay góc đóng.

- Đo độ dày giác mạc. Nếu giác mạc mỏng, bệnh glôcôm có nhiều khả năng phát triển. Tuy nhiên, giác mạc mỏng không có nghĩa là bị glôcôm.

9. Điều trị glôcôm

Mất thị lực do bệnh glôcôm là vĩnh viễn. Tuy nhiên nếu glôcôm được phát hiện sớm và được điều trị thích hợp có thể ngăn ngừa mất thị lực thêm. Do đó, mục tiêu điều trị bệnh Glôcôm là ngăn ngừa sự tổn thương dây thần kinh thị giác và mất thị lực bằng cách giảm nhãn áp. Có 2 cách giảm nhãn áp bằng cách tăng thoát thủy dịch ra khỏi nhãn cầu và/hoặc giảm sản xuất bên trong nhãn cầu.

9.1. Nguyên tắc điều trị

Mục đích điều trị là duy trì chức năng thị giác cho bệnh nhân được ổn định lâu dài, đảm bảo chất lượng cuộc sống. Để đạt được mục đích trên cần tuân thủ những nguyên tắc sau:

9.1.1. Hạ nhãn áp về mức an toàn

Cho đến thời điểm hiện nay hạ nhãn áp vẫn là biện pháp được tin cậy nhất trong điều trị glôcôm. Các biện pháp khác như tăng cường tưới máu cho đầu dây thần kinh thị giác, bảo vệ nơron thần kinh chỉ được coi là biện pháp hỗ trợ.

9.1.2. Sử dụng thuốc với liều thấp nhất có thể

Các thuốc hạ nhãn áp ít nhiều đều có tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân. Nguy cơ càng tăng khi dùng thuốc kéo dài, do vậy cần dò tìm liều thuốc thấp nhất đảm bảo duy trị nhãn áp đích.

9.1.3. Điều trị đúng nguyên nhân

Xác định chính xác cơ chế gây tăng nhãn áp trên mỗi bệnh nhân cụ thể để có biện pháp điều trị phù hợp. Nếu tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử cần laser mở mống mắt, nếu do viêm màng bồ đào phải dùng thuốc chống viêm, nếu glôcôm tân mạch cần quang đông võng mạc, nếu tăng nhãn áp do lạm dụng corticosteroid phải dừng ngay các thuốc này.

9.1.4. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất

Điều trị glôcôm có thể dùng thuốc, laser hoặc phẫu thuật. Lựa chọn phương pháp điều trị nào phải dựa trên hình thái bệnh, giai đoạn bệnh và đáp ứng của từng trường hợp cụ thể. Ngoài ra khi lựa chọn biện pháp điều trị cần lưu ý các yếu tố kinh tế, xã hội, địa lý. Một trường hợp đáp ứng tốt với thuốc nhưng bệnh nhân ở xa trung tâm, hoàn cảnh kinh tế không cho phép hoặc bệnh nhân không tuân thủ điều trị cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật.

9.1.5. Theo dõi bệnh nhân một cách chặt chẽ

Bệnh glôcôm vẫn có thể tiến triển ngay cả khi bệnh nhân được điều trị đúng cách. Do vậy, mỗi bệnh nhân glôcôm cần được lập hồ sơ theo dõi suốt đời, khám định kỳ 3 - 6 tháng một lần.

9.2. Tuân thủ điều trị

- Điều trị glôcôm là một quá trình lâu dài cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và người bệnh. Việc điều trị không thể đạt kết quả như ý nếu bệnh nhân không tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc và kiểm tra định kỳ theo hẹn. Thực tế việc tuân thủ điều trị thường khác xa so với mong đợi của thầy thuốc. Những biểu hiện của không tuân thủ điều trị bao gồm:

+ Quên tra thuốc

+ Bỏ tra thuốc

+ Tự mua thuốc không theo đơn

+ Tra thuốc không đúng kỹ thuật

+ Dùng thuốc không đúng giờ quy định: Khi bệnh nhân phải dùng nhiều loại thuốc

- Nguyên nhân gây tình trạng không tuân thủ điều trị rất đa dạng. Tuy nhiên có một số nguyên nhân thường gặp như: Do tác dụng phụ, do không đủ tiền mua thuốc, do không thấy hiệu quả rõ rệt, tra quá nhiều thuốc, bệnh nhân không được giải thích về cách tra thuốc và về ý nghĩa, tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc đều đặn và liên tục,...

9.3. Thuốc

- Thuốc nhỏ mắt có chứa chất ức chế beta giao cảm (chẳng hạn như timolol), các hợp chất giống như prostaglandin, chất cường alpha giao cảm (chủ vận alpha-adrenergic), hoặc chất ức chế men carbonic anhydrase (CA) thường được sử dụng để điều trị bệnh tăng nhãn áp. Thuốc cường phó giao cảm cholinergic (chẳng hạn như pilocarpine) đã được sử dụng trong quá khứ nhưng không còn được sử dụng phổ biến nữa. ngoài ra còn có hỗn hợp thuốc cố định là dạng bào chế phối hợp giữa các nhóm thuốc khác nhau để đạt nhãn áp tối ưu, hạn chế thấp nhất tác dụng phụ, dễ sử dụng.

- Thuốc nhỏ mắt thường an toàn nhưng chúng có thể gây ra nhiều tác dụng phụ. Bệnh nhân cần sử dụng chúng trong suốt đời còn lại, và cần phải đi khám định kỳ để theo dõi nhãn áp, thần kinh thị giác và thị trường.

- Glôcôm góc đóng cấp là một cấp cứu, vì vậy bác sĩ có thể sử dụng kết hợp các loại thuốc rất mạnh và tác dụng nhanh làm hạ nhãn áp nhanh chóng. Bệnh nhân nhận nhiều loại thuốc cùng một lúc, bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt (chẳng hạn như timolol, brimonidine và pilocarpine).

- Sau đó, các bác sĩ sẽ cho uống thuốc acetazolamide và thuốc lợi tiểu như glycerin hoặc isosorbide (bằng đường uống) hoặc mannitol (bằng đường tĩnh mạch) nếu nhãn áp quá cao khi đã dùng thuốc nhỏ mà không hiệu quả. Điều trị laser được thực hiện cho cả hai mắt càng sớm càng tốt. Cả hai mắt đều được điều trị vì mắt lành có khả năng bị ảnh hưởng sau này.

9.4. Laser

Laser có rất nhiều ứng dụng trong điều trị glôcôm.

- Laser tạo hình bè (trabeculoplasty). Tạo hình bè chọn lọc (SLT: Selective laser trabeculoplasty). Laser cắt mống mắt ngoại vi (PI: Peripheral Iridotomy) với mục đích tạo điều kiện cho thủy dịch lưu thông dễ dàng từ hậu phòng ra tiền phòng để giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử. Laser tạo hình góc tiền phòng (laser gonioplasty hoặc laser iridoplasty). Laser quang đông thể mi (cyclophotocoagulation)

- Biến chứng phổ biến nhất của kỹ thuật laser là làm tăng nhãn áp tạm thời, được điều trị bằng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp. Hiếm khi tia laser có thể làm bỏng giác mạc, nhưng những vết bỏng này thường nhanh chóng lành lại.

9.5. Phẫu thuật

Cần phẫu thuật cho những người glôcôm khi thuộc những trường hợp sau: có nhãn áp quá cao, không được kiểm soát hiệu quả bằng thuốc nhỏ mắt, người không thể dùng thuốc nhỏ mắt, những người bị các tác dụng phụ không thể dung nạp được từ thuốc nhỏ mắt, hoặc những người đã bị tổn thương thị trường nghiêm trọng ngay khi phát hiện bệnh.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm:

+ Cắt bè giác - củng mạc

+ Cắt củng mạc sâu không xuyên thủng

+ Lấy thể thủy tinh và mở góc tiền phòng

+ Đặt van dẫn lưu tiền phòng

+ Rạch góc tiền phòng

+ Phẫu thuật mở bè

+ Cắt mống mắt ngoại vi

+ Hủy thể mi

- Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi: để tạo đường lưu thông thủy dịch dễ dàng từ hậu phòng ra tiền phòng.

- Phẫu thuật cắt bè giác - củng mạc: thường được thực hiện trong bệnh viện, có thể về nhà ngay trong ngày. Đôi khi phẫu thuật này có thể phối hợp lấy thủy tinh thể ngoài bao đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng. Hoặc phối hợp làm tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (phẫu thuật phaco hiện đại).

10. Kết luận

- Một số người được chẩn đoán “nghi ngờ glôcôm” chỉ có nhãn áp cao đơn thuần không có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh thị giác có thể được theo dõi chặt chẽ mà không cần điều trị, khám định kỳ 3-6 tháng một lần.

- Hầu hết những người bị glôcôm góc mở đều đáp ứng tốt với các loại thuốc được sử dụng để điều trị. Thuốc này cũng được sử dụng cho bệnh glôcôm góc đóng, nhưng phẫu thuật là phương pháp điều trị chính.

- Cuối cùng, điều trị glôcôm chủ yếu bằng thuốc thường là thuốc nhỏ mắt, laser và phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp điều trị glôcôm không chỉ phụ thuộc vào hình thái bệnh mà còn phải cân nhắc đến các yếu tố khác như chức năng thị giác, điều kiện toàn thân và chất lượng cuộc sống.

11. Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn về Glôcôm (2014), Hội Nhãn Khoa Việt Nam, NXB Y học

2. Phan Dẫn, Nhãn Khoa Giản Yếu tập 2, “Chương XX- Glôcôm”, NXB Y học 2008.

3. Glaucoma - Symptoms and causes - Mayo Clinic. (2022, September 30). Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glôcôm/symptoms-causes/syc-20372839

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng đăng ký qua HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY